Žiadosť o vyhotovenie výpisu z matriky

Podpísaný (meno, priezvisko, rodné priezvisko)..............................................................................
Dátum a miesto narodenia .................................................................... rodné číslo .........................
Adresa pobytu:
trvalého .............................................................................................................................................
prechodného ...........................................................................................č. tel. .................................
Číslo občianskeho preukazu alebo iného preukazu totožnosti .........................................................

Žiadam o vyhľadanie a vyhotovenie výpisu z matriky farského/matričného úradu:
...........................................................................................................................................................

NARODENÝCH/POKRSTENÝCH:
Meno a priezvisko hľadanej osoby: ………………………………………………………………..
…………………………………………………..……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
Dátum narodenia: …………………………………….Miesto narodenia …………………………
Rodičia ………………………………………………………………………..……………………
Vierovyznanie: ……………………………

SOBÁŠENÝCH:
Meno a priezvisko ženícha a nevesty: ……………………………………………………………..
Dátum sobáša: …………………………………….Miesto konania sobáša ………………………
Vierovyznanie: ……………………………

ZOMRETÝCH:
Meno a priezvisko zomretého: ……………………………………………………………………..
Dátum úmrtia: …………………………………….Miesto úmrtia …………………..……………
Vierovyznanie: ……………………………

Prehlasujem, že uvedené písomnosti potrebujem na (vyberte jednu z možností):
1.	súkromné účely,
2.	úradné účely, 
3.	uplatnenie si reštitučného nároku  
a budem ich používať len na uvedené účely.

Levoča .......................................	Podpis ..........................................

Poznámka: Poplatok za vyhotovenie výpisu na súkromné účely je vo výške 3,00 € a  za jeho osvedčenie  1,50€/3,00 € (Sadzobník zákona NR SR č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch, v znení zákona č. 232/1999, pol. 4b, e). Za výpis na úradné  alebo reštitučné účely archív poplatok nevyberá. Vyberie ho príslušný matričný úrad, ktorý z podkladov archívu vyhotoví príslušný matričný doklad a vyzve žiadateľa na zaplatenie správneho poplatku a prevzatie matričného dokladu.